O Projeto de Lei 2.033/22 que obriga planos de saúde a cobrirem tratamentos não previstos no rol da ANS será votado na última semana do do mês de agosto pelo Plenário do Senado Federal. O texto já foi aprovado na Câmara dos Deputados, onde teve origem.
O novo PL propõe que a lista de procedimentos e eventos cobertos pelos planos de saúde seja atualizada a cada incorporação. O texto ainda prevê que quando o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente não estiver previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada se existir comprovação da eficácia e se houver recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou órgão de renome internacional.
Tramitam ainda no Supremo Tribunal Federal duas ações que tem como objetivo alterar a recente interpretação do STJ quanto a taxatividade do rol da ANS. As ações foram propostas pelo partido PODEMOS (ADI nº 7193) e IDEC conjuntamente com o partido REDE SUSTENTABILIDADE (ADPF nº 986) e aguardam julgamento da Corte.
A favor da taxatividade do rol, os planos de saúde são unanimes ao alegar que, caso o rol seja considerado exemplificativo, os valores das mensalidades irão aumentar e haverá desequilíbrio financeiro do setor.
A questão é bastante controvertida, mas uma análise detalhada do caso é capaz de demonstrar que as alegações das operadoras de saúde são infundadas.
Primeiro há que se ponderar que a análise da questão deve sempre levar em conta que a discussão versa sobre diretos fundamentais e princípios protegidos pela Constituição Federal. Também não se pode perder de vista que a relação entre operadoras de saúde e clientes e típica relação de consumo, protegida pelo Código de Defesa do Consumidor.
A lei 9961/2000 que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS definiu como uma de suas competências, a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde, “que constituirão referência básica” para os fins de cobertura. Nota-se que a definição da natureza exemplificativa do rol foi dada pela própria lei que cria a Agência Reguladora.
Lei 9961/2000 Art. 4o Compete à ANS: II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;
Entretanto, ao editar a Resolução 465/2022, a ANS, pela primeira vez desde a sua criação, definiu que o rol de procedimentos em saúde tem natureza taxativa.
RN 465/2022 Art. 2º Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.
Neste contexto é importante frisar que não compete a ANS legislar e nem tão pouco alterar a legislação já existente sob o pretexto de regulamentar o setor de saúde suplementar.
Quanto a alegação das Operadoras de Saúde de desequilíbrio do setor e encarecimento dos planos, caso o rol seja definido como exemplificativo deve-se ponderar que o rol SEMPRE foi definido e interpretado como exemplificativo o que não causou (e nem causará) desequilíbrio financeiro ou amento das mensalidades como ameaçam as Operadoras de Saúde.
Ao consultar o site da ANS é possível visualizar os lucros cada vez maiores das operadoras de saúde ao longo dos últimos anos, o que demonstra da forma inconteste que o rol, considerado exemplificativo até a recente e desastrosa mudança de entendimento do Superior Tribunal de Justiça, jamais foi razão de desequilíbrio financeiro do mercado de planos de saúde.
O fato é que a taxatividade do rol vai de encontro aos anseios da sociedade civil que, ao contratar um plano de saúde, pretende obter cobertura e o devido tratamento para doenças que venham a ocorrer.
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